Die Gespräche mit Patienten, die niemand vorher üben kann

Der Teil des Jobs, den niemand einstudiert

Du kennst den Ablauf. Die Befunde liegen vor, der Patient ist im Zimmer, ein Angehöriger steht bereits an der Tür, und auf der Station hinkt der Zeitplan hinterher. Den Eingriff selbst hast du unter Aufsicht geübt, an einem Modell, dann mit einem erfahrenen Kollegen, der dir über die Schulter geschaut hat. Das Gespräch, das danach folgt, hast du zum ersten Mal mit einer echten Person geführt, ganz allein, ohne zweite Chance.

Fragt man Ärzte, welchen Teil ihrer Woche sie am liebsten besser machen würden, ist es selten eine technische Fertigkeit. Es ist das Gespräch, in dem eine Diagnose laut ausgesprochen werden muss. Es ist die Einverständniserklärung, die eine Bedeutung haben muss. Es ist die verängstigte Person, die sich zu einer Entscheidung hinredet, die sie später bereuen wird, und der Sohn auf dem Flur, der Antworten verlangt. Niemand bietet dir einen Ort, an dem du das üben kannst.

Was schiefgeht, sind in der Regel nicht die Informationen

Die meisten Menschen, die mit diesen Gesprächen zu kämpfen haben, kennen den Inhalt ganz genau. Was schiefgeht, ist die Form des Austauschs – die Reihenfolge, in der die Dinge gesagt werden, das Tempo, was in der Stille geschieht und ob jemand überprüft hat, was der Patient tatsächlich mitgenommen hat.

Schwierige Nachrichten überbringen

Der häufigste Fehler ist die Geschwindigkeit. Die Nachricht kommt auf einen Schlag und wird sofort von einem Behandlungsplan gefolgt, weil der Plan der angenehme Teil ist und die Stille nicht. Der Patient hört die einleitenden Worte und hört auf, sie zu verarbeiten; alles danach ist nur noch Lärm. Was hier geübt werden muss, ist nicht Sanftheit. Es geht darum, vorzuwarnen, innezuhalten und herauszufinden, was beim Patienten angekommen ist, bevor man etwas weiter sagt.

Eine wirklich informierte Einwilligung

Eine Unterschrift ist leicht zu bekommen. Verständnis hingegen nicht. Einwilligungsgespräche verkommen oft zu einer bloßen Aufzählung – Risiken, die im Fachjargon hastig aufgezählt werden, eine Pause für Fragen, die keine einlädt, und ein Formular, das von jemandem unterschrieben wird, der vor allem nur möchte, dass die Begegnung endlich vorbei ist. Dies zu üben bedeutet, den unangenehmen Teil zu üben: den Patienten zu bitten, Ihnen mit eigenen Worten zu erklären, was seiner Meinung nach gleich geschehen wird und womit er einverstanden ist.

Der Patient, der Angst hat, wütend ist oder in Tränen ausbricht

Starke Emotionen im Raum veranlassen die meisten von uns dazu, noch eindringlicher zu erklären – oder sich aus der Situation zurückzuziehen. Beides führt zu einer Eskalation. Das Verhalten, das trainiert werden muss, besteht darin, da zu bleiben, das zu benennen, was man sieht, und den Emotionen ihren Moment zu gönnen, anstatt sie als Hindernis für den Tagesablauf zu betrachten. Das ist das Schwierigste, was man aus einem Lehrbuch lernen kann, denn darüber zu lesen kostet nichts, es zu tun hingegen sehr viel.

Das Gespräch mit der Familie

Angehörige kommen mit ihren eigenen Ängsten, ihren eigenen Vorstellungen und oft auch mit ihren eigenen Meinungsverschiedenheiten. Sie stellen Fragen, die der Patient nicht gestellt hat, manchmal Fragen, auf die der Patient keine Antwort wünscht. Hier sind folgende Fähigkeiten gefragt: Grenzen setzen, ohne dabei kalt zu wirken; klar zu machen, was man mit wem teilen kann; Angehörigen konkrete Aufgaben zu geben; und den Patienten im Mittelpunkt eines Gesprächs zu halten, das um ihn herum geführt wird.

Warum die übliche Ausbildung hier keine Veränderung bewirkt

Kommunikationstraining im Gesundheitswesen wird meist als Modell vermittelt – als Abfolge von Schritten mit einem Akronym, das im Hörsaal gelehrt und bis zur nächsten Woche auswendig gelernt wird – oder als Rollenspiel mit Kollegen, das aus einem ganz menschlichen Grund scheitert: Der Kollege, der den Patienten spielt, mag dich. Er bricht aus seiner Rolle heraus, lacht und lässt dich davonkommen. Niemand möchte einen Freund im Schulungsraum zum Weinen bringen, also wird die einfache Variante geübt.

Dann ist da noch die Häufigkeit. Diese Sitzungen finden gelegentlich statt, in einer Gruppe, vor Publikum. Das Feedback ist impressionistisch und großzügig – das war gut, vielleicht etwas langsamer – und am nächsten Morgen kann sich niemand mehr daran erinnern, was gesagt wurde, in welcher Reihenfolge oder welcher Satz den Patienten verschlossen machte. Ohne Aufzeichnung gibt es nichts, woran man sich verbessern kann.

Wie wiederholbares Üben tatsächlich aussieht

Die Alternative ist wenig glamourös: kurze, wiederholte Versuche desselben Gesprächs, gegen einen Gegner, der einem nichts schenkt, mit einer Aufzeichnung, die man sich hinterher ansehen kann. Hier verdienen simulierte Gespräche ihren Platz. Ein Kliniker spricht mit einem KI-Avatar, der den Patienten oder den Angehörigen spielt – in einem Browser zwischen den Kliniken oder in einem VR-Headset, wenn die Abteilung die volle Präsenz des Raums wünscht – und der Avatar bleibt in seiner Rolle, was genau das ist, was ein freundlicher Kollege nicht tun kann.

Was das nützlich macht, ist das, was nach Ende des Gesprächs übrig bleibt:

• ein vollständiges Protokoll, sodass der Moment, in dem sich die Situation gewendet hat, sichtbar ist und nicht nur aus dem Gedächtnis abgerufen werden muss;
• eine Bewertung anhand festgelegter Kriterien – Klarheit, Empathie, Verständnisabfrage, Einhaltung der Grenzen –, sodass sich das Feedback auf das Verhalten und nicht auf den Eindruck bezieht;
• ein Vorschlag, wie man einen bestimmten Satz anders formulieren könnte – und genau das fehlt den meisten Menschen: Sie können zwar erkennen, dass ein Versuch schiefgelaufen ist, wissen aber nicht, wie der bessere Satz gelautet hätte;
• eine Empfehlung, was als Nächstes versucht werden sollte, damit ein Lernender von einem kooperativen Patienten zu einem widerständigen übergeht oder vom Patienten zur Familie auf dem Flur, anstatt das zu wiederholen, was ihm bereits vertraut ist.

Wird dies über einen längeren Zeitraum wiederholt, handelt es sich nicht mehr um eine Reihe isolierter Übungen, sondern es entsteht ein Kompetenzprofil – ein Bild davon, welche Gespräche eine Person sicher meistert und welche sie stillschweigend vermeidet. Stations- und Abteilungsleiter erhalten einen Überblick über das gesamte Team, der weniger dazu dient, Einzelpersonen zu bewerten, als vielmehr dazu, zu erkennen, dass alle in einer Einheit bei derselben Sache am schwächsten sind. Das ist eher eine Entscheidung im Rahmen der Fortbildung als eine persönliche. Wenn Sie sehen möchten, wie diese Szenarien für klinische Teams zusammengestellt werden, finden Sie dies auf der Seite über Kommunikationstraining für medizinisches Fachpersonal.

Einbindung in eine Abteilung ohne freie Nachmittage

Der Fehler besteht darin, dies als neues Programm zu behandeln. Es funktioniert besser, wenn es an bereits Bestehendes angeknüpft wird. Wählen Sie die wenigen Gespräche aus, die in Ihrer Abteilung immer wieder vorkommen – die Diagnose, die Ihr Fachgebiet am häufigsten stellt, das Einverständnisgespräch, das die meisten Beschwerden hervorruft, der Angehörige, der zur falschen Zeit auftaucht. Lassen Sie die Teilnehmer diese Situationen allein, auch wenn es noch nicht perfekt klappt, ohne Publikum so oft üben, wie sie möchten.

Nutzen Sie dann die Gruppenzeit, die Ihnen bereits zur Verfügung steht – eine Unterrichtseinheit, einen Supervisionstermin, einen Workshop-Tag –, für den Teil, den eine Simulation nicht leisten kann. Dort sprechen Sie darüber, warum jemand erstarrt ist, wie die Kultur auf der Station diese Gespräche beeinflusst und was ein Kollege in demselben Szenario anders gemacht hat. Auf diese Weise kombiniert, bringt jede Hälfte das ein, was sie am besten kann: Die Simulation liefert die Wiederholungen und die Aufzeichnung, der Raum liefert die Beurteilung und die Nachbesprechung.

Es ist außerdem hilfreich, genau festzulegen, wer was übt. Ein Assistenzarzt, der noch nie schlechte Nachrichten überbracht hat, eine Pflegekraft, die die meisten Fragen der Angehörigen entgegennimmt, und ein Facharzt, der das Gespräch mit den Angehörigen leitet, arbeiten nicht an derselben Fähigkeit. Szenarien sollten sich an der Rolle orientieren, nicht an der Abteilung.

Ehrlich sein, was sie nicht leisten

Ein Simulationspatient wird Ihnen nicht sagen, ob Ihre klinische Entscheidung richtig war. Er ersetzt nicht die Supervision am Krankenbett, und er wird nicht die bedrückende Atmosphäre einer echten Familie im Flur am Ende einer Nachtschicht nachbilden. Was er bietet, ist enger gefasst und nützlicher: ein Ort, an dem man sich erst einmal ungeschickt anstellen darf.

Das ist das ganze Argument. Nicht, dass eine Simulation das Original ersetzen würde, sondern dass die Alternative – diese Gespräche mit Menschen in ihrer verletzlichsten Phase zu üben, ohne Protokoll und ohne zweiten Versuch – einfach die Methode ist, die der Berufsstand seit langem stillschweigend akzeptiert hat. Es lohnt sich anzuerkennen, dass dies nicht mehr die einzige ist.